수 학 기 록 표

성명		수험번호		지원구분	(1)외국국적취득자□ (2) 전 교육과정해외이수자□ (3) 북한이탈주민□
		지원학과

(1) 지원자 학력 사항 (※초등학교부터 고교까지 재학했던 모든 국내학교와 외국학교들을 빠짐없이 기입)

학 교				재학기간		학년·학기
						학년	1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13
학교명		소재국가	소재도시	기 간	재학년수	학기	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
1				~	년 개월
2				~	년 개월
3				~	년 개월
4				~	년 개월
5				~	년 개월
6				~	년 개월
7				~	년 개월
8				~	년 개월
9				~	년 개월
10				~	년 개월
①총재학기간-( )년( )개월 ②외국학교 재학기간-( )년( )개월 ③외국 중·고교(7~12학년) 재학기간-( )년( )개월 ④국내학교 재학기간-( )년( )개월

(2) 지원자 부모 기재사항

구 분		*외국영주 및 근무(유학·연수·영업)기간		*외 국 체류기간	외국거주지		학생의 재학기간에 해당하는 외국거주기간
							학년	1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13
		기 간	근무년수		국가명	도시명	학기	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
부	주소: 전화:	~	년 개월	년 개월
		~	년 개월	년 개월
		~	년 개월	년 개월
		~	년 개월	년 개월
모	주소: 전화:	~	년 개월	년 개월
		~	년 개월	년 개월
		~	년 개월	년 개월
		~	년 개월	년 개월
* ①외국영주 및 근무(유학·연수·영업)기간은 영주권취득일 및 재직(경력)증명서(유학·연수자는 유학·연수사실증명서, 자영업자는 영업사실증명-납세증명기간)에 의거하여 기입한다. ②외국체류기간은 실질적으로 외국에 체류한 기간을 출입국사실증명서에 의거하여 기입한다.

위 기재사항은 틀림이 없으며, 만약 허위기재 사실이 확인되었을 경우 합격 또는 입학한 이후라도 합격취소나 입학취소 등 학교측의 상응하는 조치에 따르겠습니다.

년    월    일,    지원자(성명)                    (인, 또는 서명),   보호자(성명)                    (인, 또는 서명)